Your Information

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Your Spouse's Information

Spouse's Full Name:

Spouse's Birth Date (MM/DD/YYYY):

Spouse's Gender:

Spouse's Race/Ethnicity:

My spouse is deceased

Children

Do you have children? Yes, and their ages are:
No

Tell Us Your Story

Have you been impacted by any of these DOMA-related issues?

• Denial of Social Security survivor benefits
• Federal taxes: inability to file jointly; or taxes on spousal inheritance
• Inability to add your spouse to your health insurance or a tax on the value of
  your spouse's insurance
• Lack of access to disability/death benefits for spouses of veterans/public safety officers
• Inability to take family medical leave to care for your spouse
• Spousal citizenship/visa issues
• Education/federal financial aid issues
• Other (please specify):

We'd like to hear both about your relationship as well as the ways in which DOMA has negatively affected you. Some ideas to get you started: Where are you from? What is your family background? When and how did you and your spouse meet? What have been your biggest challenges? Your best times together? Are there ways in which you have been or are being discriminated against, specifically with respect to DOMA? Why is having DOMA overturned important to you? (Please do not feel obligated to address all of these questions, and please limit your response to 400 words.)

Demographics

We'd also like to collect some (optional) demographic information about you and your spouse to better understand the communities that GLAD is serving.

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Sus Datos Personales

Nombre y Apellido:

Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY):

Género:

Raza/Etnia:

Datos Personales de su Esposo/a

Nombre y Apellido:

Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY):

Género:

Raza/Etnia:

Soy un/a viudo/a

Hijos

¿Tiene usted hijos? Sí, y ¿cuántos años tienen?
No

Cuéntenos su relato

¿Qué temas quiere tratar?

• Las prestaciones del Seguro Social
• Impuestos federales (por ejemplo, casados/casadas y declarando juntos; dejando activo para su esposo/a en el testamento)
• Seguro médico
• Prestaciones por discapacidad/muerte para esposos/esposas de veteranos/oficiales de seguridad publica
• Permiso médico familiar
• Asuntos con la ciudadanía/visa de su esposo/a
• Educación/ayuda federal financiera
• Otro (por favor, especifique):

Nos gustaría mucho enterarnos de su relación y de la manera en la cual DOMA la ha afectado negativamente. Algunas ideas para comenzar: ¿De donde es usted? ¿Cuál es su origen familiar? ¿Cuándo y cómo conoció a su pareja? ¿Cuáles han sido los retos más grandes que se ha enfrentado? ¿Cuáles han sido los mejores tiempos que han pasado juntos? ¿Hay maneras en las cuales sufre o ha sufrido discriminación, específicamente con respecto a DOMA? ¿Ha sufrido discriminación en su trabajo? ¿Por qué quiere que el gobierno elimine DOMA ? (Por favor, no se sienta obligado/a a responder a todas estas preguntas , y por favor, limite su respuesta a 400 palabras.)

Información demográfica

Nos gustaría reunir algunos datos demográficos sobre usted y su esposo/a para entender mejor las comunidades a las que GLAD sirve. Estas preguntas son opcionales.

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